Consigli terapia

[Luna18]

Salve cerco di riassumere la mia storia clinica:
Donna, 33 anni, 45 kg per 1,60. Da sempre sono un soggetto ansioso con somatizzazioni a livello intestinale/gastrico, in concomitanza con la Laurea arriva il primo attacco di panico siamo nel 2009. Metto in atto una serie di comportamenti evitanti (gli attacchi si sviluppavano se dovevo partecipare a pranzi o cene in compagnia), fino a quando il panico arriva anche al di fuori di situazioni "a rischio". Nel 2013 faccio una visita psichiatrica e inizio l'assunzione di Paroxetina e Alprazolam.
Terapia: dal 2013 ad oggi Paroxetina 20 mg (con un unico tentativo di scalaggio in corso di gravidanza nel 2015, senza successo)
+ Alprazolam sia al bisogno ma anche continuativamente (nei periodi peggiori) in 3 somministrazioni giornaliere per periodi di 5 mesi (febbraio 2013-Luglio 2013) e 8
mesi (nel 2015). Dalla fine del 2018 a Novembre 2019 ho preso tutte le sere 10 gtt di Alprazolam.
Durante questi 7 anni non sono mai stata del tutto bene e anche se più sporadici, gli attacchi di panico e una certa ansia generalizzata si sono presentati abbastanza spesso come se la Paroxetina non mi abbia mai aiutata completamente.
Da Agosto 2019 si sono presentati attacchi di panico piu frequentemente e con dinamiche nuove (in passato il sintomo principale era la nausea fortissima, senso di essere fuori dalla realtà, paura di impazzire; ad oggi gli attacchi arrivano preceduti da vampate di calore che attraversano il mio corpo e generano fortissima agitazioni, tremori, immediata diarrea, sensazione di vuoto, paura di perdere il controllo e impazzire). Oltre agli attacchi di panico sto notando che il mio umore è diventato tendenzialmente basso, nessuno stimolo, difficoltà a fare cose semplici (una doccia, giocare con mio figlio, lavorare), ho pensieri ricorrenti di poter impazzire, mi sembra di essere "incastrata" in queste sensazioni.
Sono tornata dallo psichiatra che mi ha prospettato più soluzioni:
-tentare di aumentare la Paroxetina (anche se lui sostiene che quel che doveva fare lo avrebbe gia fatto a 20 mg)
-Integrare la Paroxetina con la Mirtazapina aiutandomi sempre con Alprazolam
-(sotto mia richiesta) passare da Paroxetina a Sertralina sempre con l'aiuto di Alprazolam (lo psichiatra dice che nella sua esperienza passare da Paroxetina a Sertralina non mi aiuterebbe, perche ritiene meno incisivo l'effetto della Sertralina).
Io non prendo volentieri i farmaci e sono davvero combattuta nell'introdurre cose nuove, ma ho necessità di stare bene, di non perdere peso e di svolgere serenamente i miei impegni cosa che non riesco a fare da una vita.
Chiedo gentilmente un vostro parere

[Luna18]

Ho appena effettuato il pagamento.

[admin]

Come ti sei curata nel 2015 lo scalaggio avvenuto senza successo ?
Sostieni di avere problemi di peso ? Il tuo peso come si è modificato nel tempo ?
Dormi la notte ?

[Luna18]

Riguardando vecchie ricette e appunti, ho dimenticato che i tentativi di scalaggio sono stati due. Vi provo a rispiegare il quadro completo.
Cerco di essere piu precisa:
-dal 02/2013 al 06/2013 per attacchi di panico mi reco dallo psichiatra e mi segna Daparox salendo da 5 gocce a 20 gocce in 5 mesi+ Alprazolam in 3 somministrazioni (solitamente 5-5-8 che poi passano ad una sola somministrazione serale di 10gtt): passo il periodo piu terrificante della mia vita caratterizzato da ansia, agitazione continua, nausea, perdita di peso (gia basso inizialmente da 43 kg a 40 kg), risvegli notturni con tremori, terrore.

-Dal 06/2013 al 08/2014 Daparox 20 gtt e scalo l'Alprazolam fino a mantenere solo 3 gtt la sera: i sintomi migliorano ma non posso dire di essermi mai sentita BENE, affronto un lutto famigliare e riesco a far fronte agli impegni della vita, arriva sporadicamente qualche attacco di panico che gestisco (se cosi si puo dire) con alprazolam al bisogno.

-Dal 10/2014 al 02/2015 scalo Paroxetina da 20 gocce a 5 gocce

- dal 11/03/2015 al 20/03/2015 ritornano forti attacchi di panico e molta agitazione continua quindi lo psichiatra mi fa aumentare di nuovo prima a 10 gocce poi a 15 in una decina di giorni + alprazolam in 3 somministrazioni (5-5-8)

-Dai primi giorni di APrile/2015 sono a 20 mg di Paroxetina togliendo l'alprazolam, l'umore va benino, l'agitazione va meglio.

-Il 08/2015 sono in gravidanza, mi spavento perche temo l'assunzione del farmaco possa danneggiare il mio bambino, chiedo un appuntamento con lo psichiatra che mi propone di scalare la Paroxetina e passare alla Sertralina, io ho paura degli effetti iniziali della Sertralina e non la assumo ma scalo la paroxetina da 20 mg a 15 mg subito e poi a 10 mg dopo 7 giorni: risultato disastroso, vivo i primi 4 mesi di gravidanza a letto dilaniata dal panico e dall'angoscia oltre che dalla terribile nausea.

-Dal 10/2015 riporto la paroxetina a 20 mg e vivo bene il resto della gravidanza, il mio bambino nasce nel Aprile 2016.

-Fino a Settembre 2017 con Paroxetina 20 mg vivo benino, riesco a prendermi cura del mio bambino, mi godo una vacanza anche se permane uno stato ansioso che ogni tanto si ripresenta.

-10/2017 Attacco di panico e agitazione improvvisi: lo psichiatra aggiunge alla Paroxetina il solito Alprazolam in 3 somministrazioni 5-5-8

- Dal 10/2017 ad Agosto 2018 non sto bene, ma sopravvivo, di tanto in tanto si presentano attacchi di panico che mi demoralizzano e mi stancano, li gestisco con somministrazione di alprazolam anche se difficilmente questo farmaco mi ha mai dato un effetto incisivo sull'attacco di panico in atto.

-Agosto 2018 in vacanza al mare ho un attacco di panico terribile, molto forte con scosse degli arti e sensazione di impazzire, riprendo le 3 somministrazioni di alprazolam.

- dal 09/2018 al 07/2019 sopravvivo, ma non sto mai davvero bene. Sempre Paroxetina 20 mg e alprazolam al bisogno

-08/2019 assumo expose per un mal di testa che durava giorni e la reazione è una fortissima vampata di calore nel bel mezzo della notte, l'agitazione è a livelli altissimi come l'angoscia in pochi secondi un attacco di panico molto forte che mi lascia spossata per giorni. Da quel giorno oltre alla Paroxetina assumo sempre 10 gtt di alprazolam la sera (lo psichiatra mi propone di integrare con Mirtazapina ma io non lo faccio).

-da Agosto 2019 ad oggi il mio corpo è in tilt, ogni sensazione (caldo, freddo, stimolo alla defecazione) è vissuta come qualcosa di terribile che sta per accadere, vivo in una agitazione perenne, gli attacchi di panico sono frequenti, l'ultimo ieri sera a seguito di una agitazione che si autoalimenta e mi porta a queste forte vampate di calore che mi terrorizzano. Dopo questi anni di lotte e di impossibilità a vivermi un po di serenità sento che il mio umore è basso, l'agitazione è continua e nulla mi da piu stimoli, a fatica riesco a fare le cose di tutti i giorni. Da Agosto 2019 ad oggi la terapia è sempre paroxetina 20 mg + alprazolam sempre la sera e per alcuni periodi come adesso anche mattina e pranzo.

Riesco a dormire ma mi addormento e mi sveglio angosciata e faccio fatica ad alzarmi, tutto mi sembra cosi insormontabile. Il mio peso è sempre stato basso in media 42 kg, e nei periodi piu bui perdo facilmente peso cosa per me fonte di grande ansia.

Lo psichiatra come vi ho gia esposto vorrebbe ad oggi integrare la paroxetina con la mirtazapina (io temo ogni nuova introduzione di farmaci), io gli ho proposto la sertralina e lui mi ha detto che posso tentare ma secondo lui non avrò benefici perche è piu debole della paroxetina.

[Luna18]

Dimenticato di dirvi che nel tempo ho fatto due psicoterapia e tutt'ora faccio terapia cognitivo-comportamentale senza grossi benefici se non "capire "un po meglio come "funziono"...

[Luna18]

scusate mi vengono in mente informazioni importanti un po alla volta:
ho effettuato piu volte esami per la tiroide ed i valori sono nel range.
Ultimamente il mio ciclo mestruale anzichè essere precisissimo di 28 giorni è diventano di 40 giorni (fatti dosaggi ormonali che vanno sostanzialmente bene).
Il colesterolo totale nelle ultime analisi è alterato, appena sopra il range (io mangio poco e sano quindi suppongo possa essere colpa della paroxetina)

In questi quasi 7 anni di Paroxetina posso dire che mi ha aiutata ma non ha mai "curato" i miei problemi, a parte gli ultimi mesi di gravidanza e il primo anno di vita del mio bambino, non sono mai stata bene, con periodi di peggioramento sia in concomitanza con lo scalaggio di paroxetina sia senza un motivo "farmacologico". Mi sono anche chiesta se fossero pochi 20 mg...o se non è affatto il farmaco giusto per me.
L'alprazolam 7 anni fa alle primissime assunzioni lo "sentivo", addirittura mi spaventava la sonnolenza che mi dava...adesso non sta facendo piu la differenza e credo di averlo usato male facendo passare anche periodi lunghi di assunzione costante .
Mi chiedo perchè ad oggi sto male e addirittura da un disturbo di panico mi sembra si sia sovrapposto un umore depresso e un ansia generalizzata (agitazione smaniosa, pensieri che non si fermano, come fossero ossessivi) molto forte nonostante sono in terapia.

[admin]

L'alprazolam è una porcata. Non deve essere utilizzato in psichiatria.
La spiegazione completa la trovi qui:
https://www.ansiafarmaci.it/ansiolitici.html

L'ipotesi principale è che tu abbia acquisito dipendenza da 20 mg di paroxetina e non ti sia curata adeguatamente la crisi causata dallo scalaggio che hai fatto durante la gravidanza (dove la cura adeguata avrebbe dovuto prevedere o una sedazione piu' forte con dei buoni ansiolitici oppure un aumento significativo del dosaggio di antidepressivo... verso un qualcosa che corrisponde ai 40 mg di paroxetina, o di farmaci equivalenti).

Ergo, forse, non essendoti curata al 100% la "ferita" si è pian piano estesa fino alla situazione odierna.

Ora quindi ti devi curare, aumentando il dosaggio di antidepressivi.

Questa potrebbe essere una cura sensata:
15 mg di paroxetina
75 mg di Sertralina
3 o 4 gocce ogni 12 ore di Clonazepam

Il Clonazepam ti farà scomparire il grosso dei sintomi (potrai solo percepire stanchezza all'inizio della terapia, in quanto il cervello dovrà riposarsi dal "terremoto").
Poi, dopo 2 mesi circa avrà effetto l'aumento del dosaggio complessivo di antidepressivi e potrai quindi cominciare a ridurre lentamente il Clonazepam.

Dovrai quindi stabilizzare la terapia con l'antidepressivo per almeno 8 mesi, dopo i quali potrai cominciare gradualmente a ridurre il dosaggio per portarti nel giro di ulteriori 20 mesi verso un dosaggio corrispondente ai tuoi famosi 20 mg di paroxetina (che corrispondono a 50 mg di Sertralina). Probabilmente converrà ridurre paroxetina e Sertralina insieme...
Al di sotto di quella tua famosa dose di mantenimento dovrai invece fare riduzioni molto piu' lente ! (per esempio qualcosa di simile alle nostre scalette lente: https://www.ansiafarmaci.it/sertralina_slow.html)

Avendo usato l'alprazolam per un po' di tempo, dovrai ridurre molto lentamente le ultime 2 o 3 gocce di Clonazepam.
Dato che il Clonazepam ha il difetto di essere molto concentrato, converrà allora aiutarsi con un ansiolitico maggiormente diluito (per esempio il Delorazepam... dove 1 goccia di Clonezepam corrisponde piu' o meno a 5 gocce di Delorazepam). Si possono ovviamente abbinare i due farmaci, in quanto molto simili.

[admin]

Continua anche con le psicoterapia, alimentati adeguatamente e fai un po di attività fisica.
La Sertralina a 75 mg puoi arrivarci nel giro di 3 settimane (aumentando di 25 mg ogni settimana).

[Luna18]

Grazie per i consigli.
Mi rimangono alcuni dubbi:
1- Sicuramente la dismissione veloce di Paroxetina in gravidanza mi ha fatto star male ma tornando ai 20 mg sono stata benino e cosi per piu di un anno. Quindi mi chiedo il mio stato attuale è dovuto a quella crisi non curata bene o la Paroxetina non mi ha MAI curata bene in assoluto? se fosse cosi siamo sicuri che integrando con Sertralina io possa davvero ricevere beneficio?

2- Forse alle domande precedenti non avremo mai una risposta certa, quello che è sicuro è che devo curarmi. Potrà la Sertralina aiutarmi piu di quanto abbia fatto la Paroxetina? Sommando i 15 mg di Paroxetina piu i 75 di Sertralina (come mi avete consigliato voi) non è una dose alta visto il mio peso attuale (43 kg circa)? o il peso non c'entra nulla?

3- La Mirtazapina, essendo molto diversa da Sertralina e Paroxetina potrebbe essere più d'aiuto per me?

4- Come passo da tre somministrazioni giornaliere di Alprazolam (5-5-10) al Clonazepam ? sostituisco da un giorno all'altro?

5-Per il passaggio da 20 mg di Paroxetina a 15 mg anche questo lo faccio da un giorno all'altro? La sertralina la inizio a 25 mg abbinandola ai 15 mg di Paroxetina?

Grazie

[admin]

1) Di solito e' poco probabile avere una ricaduta tenendo il farmaco a livello costante (anche se non e' impossibile). Sono invece frequenti i casi di crisi non curate adeguatamente che quindi fanno permanere e gradualmente peggiorare i sintomi. Durante la gravidanza, inoltre, ci sono anche alcuni ormoni che agiscono un po come se fossero dei farmaci psichiatrici (ma dopo un po' l'effetto anche di quelli si riduce).

2) 75 mg di Sertralina + 15 mg di paroxetina e' un dosaggio di SSRI che corrisponde in totale a 45 mg di paroxetina. E' questo dosaggio piu' alto che ti cura la patologia.
Conviene aggiungere Sertralina anziché' paroxetina in quanto la Sertralina e' di qualità' migliore (in quanto ha anche un effetto noradrenergico che tiene in equilibrio i recettori).
Ovviamente il peso conta in proporzione. Si, e' un dosaggio alto, ma e' necessario (in quanto tu hai dipendenza gia' a 20 mg di paroxetina e non stai bene). Sono molte le persone che devono prendere (come te) un dosaggio piu' alto per alcuni mesi. A livello di fegato non dovrebbero esserci problemi (in quanto le pastiglie sono facilmente metabolizzabili).Se vuoi puoi comunque fare le analisi del sangue. A livello cardiaco, puoi fare un controllo con un cardiologo, ma non dovrebbero esserci problemi neanche qui.

3) La Sertralina aumenta la Serotonina e la Noradrenalina. La Mirtazapina aumenta anch'essa la noradrenalina, ma al posto di avere un effetto serotoninergico ha un effetto sui recettori GABA (cioè' agisce esattamente come un ansiolitico).
Ci sono due problemi:
- non ha effetto serotoninergico (quindi potrebbe risultare insufficiente per curarti bene la crisi)
- l'effete ansiolitico non e' separabile da quello noradrenergico (in quanto il farmaco agisce su entrambi).
All in all, se vuoi puoi provare ma potrebbe non essere sufficientemente efficace.

4) Sia l'Alprazolam che il Clonazepam sono entrambi ansiolitici. La sostituzione da uno all'altro si puo' fare anche abbastanza rapidamente, ma possibilmente nel giro di qualche settimana (riducendo gradualmente uno e inserendo l'altro). Cerca di non farlo da un giorno con l'altro.

5) Si esatto. Puoi portare da subito la paroxetina a 15 mg e inserire contemporaneamente 25 mg di Sertralina (da aumentare di 25 mg ogni settimana fino a 75 mg).

[Luna18]

Eccomi a fare il punto della situazione: come da vostri consigli sto lentamente togliendo l alprazolam sostituito con 3 gocce di rivotril la mattina e 3 la sera (associate ancora a 3 gocce di alprazolam la mattina e 5 la sera, in scalaggio lento).
Ho portato la paroxetina a 15 mg e inserito sertralina prima a 25 mg poi a 50 mg da una settimana (in attesa di passarla a 75). Mi è capitato due giorni fa di dimenticarmi di prendere 3 gocce di rivotril e 3 di alprazolam la mattina ed oggi, a distanza di 2 giorni, ho una spiacevolissima sensazione di scosse alla testa, velocissime ma frequenti che mi danno la sensazione di sbandamento, come fosse un passaggio di corrente nella mia testa. Un po meno se sono seduta più frequenti in piedi. Possono davvero essere state causare dalla mia dimenticanza o è un effetto della paroxetina portata a 15 mg che si fa sentire da oggi?

[admin]

E' piu' probabile che sia causato dall'aumento dell'SSRI (ovvero dall'aggiunta della Sertralina).
Sono i classici effetti collaterali da accumulo. Li avrai fino a quando il farmaco non si accumulerà a sufficienza da poter generare un effetto positivo e farti sparire i sintomi (ovvero un paio di mesi).
Per contrastarli puoi aumentare di una goccia il Rivotril la mattina (cioè passa a 4 gocce anziché' 3 ).